两会医改“攻坚期”： 与全民需求是否仍有鸿沟？

　　2019年两会召开进行时，国务院总理李克强在作政府工作报告时指出，做好常见慢性病防治，把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。居民医保人均财政补助标准增加30元，降低并统一大病保险起付线，报销比例由50%提高到60%，加强重大疾病防治，实施癌症防治行动，推进预防筛查、早诊早治和科研攻关，着力缓解民生的痛点。

　　在这一政策推动下，医疗改革将往前跃进一个崭新的“大时代”。这个时代下，数以亿万级的国民将获得不同程度的受益和积极影响。

　　在国际糖尿病联盟发布的评估数据中显示，截至2017年底，中国约有1.144亿糖尿病患者，约占全球糖尿病患者的四分之一。而在国家心血管病中心2017年11月10日在原卫计委例行新闻发布会上公布的数据，中国高血压患者数量超过2.7亿人。在癌症方面，国家癌症中心2019年1月发布的全国癌症统计数据显示，恶性肿瘤死亡占居民全部死因的23.91%，每年恶性肿瘤所致的医疗花 费超过2200亿，且近十几年来恶性肿瘤的发病死亡率均呈持续上升态势。

　　上述数据，尚还只是管中窥豹，实际数据和体量更为惊人。而在新的医改政策之下，如此巨大的医疗压力，将会从慢性病的治疗、重大疾病的防治以及医疗补助的大幅增加等等多方面给予难题拆解。但即使如此，在未来这段可预见的“攻坚期”之下，是否与全民需求仍有鸿沟?

　　从分级诊疗到优势医疗资源下沉，任重道远但势在必行

　　分级诊疗可能是本届两会医改趋势的重点话题之一，分级诊疗也是防治重大疾病以及治疗慢性病的必要条件。而从国内目前医疗现状来看，包括但不限于高价药、抗癌药物、治疗仪器以及高级医护人才等在内的优势医疗资源，尽皆盘踞在三甲医院以及“超级医院”，从而导致了患者人流的相对靠拢。分级诊疗，就是通过合理化的医疗资源分配和吸纳，让优势医疗资源可以下沉到基层医院，从而解决患者的长期堆积效应。

　　然而在实际操作层面，摆在眼前的难点也是显而易见。首先从病人的视角来看，由于医院的定价体系，相对公开、公平和稳定，这就导致了，病人在三甲医院和基层医院看病开药上的花费其实相差不大的局面，在同等花销待遇下，选择基层医院而非大型医院的诉求点在哪里?从医院逻辑来看问题更加尖锐，分级诊疗目的是可以让基层医院解决公众人群的一些“小”病，而让大医院去针对性的治疗“大”病，这其中就需要解答两个关键问题：1，如何界定“大”病和“小”病;2，如果基层医院能够顺利实现分级诊疗的责任，承担起更多疾病的诊疗工作，把病都看了，那大型医院看什么?而这部分患者人群的转移，又是否会影响大型医院的正常运转?

　　国家政策、监管以及条例可能是分级诊疗推行的关键切口。下沉优势医疗资源，合理地通过“以药养医”来盘带起基层医院的看病优先级，让患者人群被动的跟随药品、诊疗器械等资源先流通起来，不管从哪个方面看都是一个可持续发展的方向。同时，上层医院和基层医院的双向转诊制定一定的限制条件，比如在一些地区的大型医院，接受基层医院上转病患2万余名，而下转基层的不到3千，这个比例等于直接反映出了大型医院“虹吸”效应下的规模和转变难度。事实上，在医疗大数据的统计下，有关部门有望通过设定一些约束，明确界定出哪些不属于基层医院的看病清单，哪些介于两者之间，从而控制住双向转诊的“顺差”。

　　另一个方面，如何引导优秀全科医生来到基层医院，成为又一个关键命题。准确的说，在分级诊疗的模型下，我们并不应该是在提高基层医院的治疗水准，而是在更大范围内去界定基层医疗机构的诊疗上限。所以全科医生是让基层医院能够顺利运转分级诊疗的密钥。然而在虹吸效应之下，供需关系的绝对偏向，就会导致优秀的医疗人员往大型医院进行倾斜。所以，如何合情提升基层医疗人员的环境和待遇，均衡分发相关人才资源的多点渗透，是推行分级诊疗的重中之重。

　　从科技医疗为基点，打通入户医疗的技术局限

　　今年两会报告中，李克强总理指出，我国受癌症困扰的家庭以千万计，要实施癌症防治行动，推进预防筛查、早诊早治和科研攻关，着力缓解民生的痛点。癌症，以及重大疾病的早期筛查再次被搬上了医改议程。根据医疗大数据显示，80%的癌症以及重大疾病，如能早诊早治，是可以在疾病前期就进行治愈的。而在国内，大部分的病人发现时，疾病已经发展到了中后期，不仅大大增加了治疗难度，也让疾病致死率居高不下。重大疾病的早期筛查工作如何普惠全民，是这个议题的关键。

　　早在2017年两会上，全国政协委员、清华大学生命学院教授罗永章就提出把癌症体检，纳入医保范围。客观上说，重大疾病的早期筛查工作，通过纳入医保，降低公众支出门槛算是一个出路，但连带产生的相应问题也需要考虑。比如从总体上说，如能实现对重大疾病的早诊早治，前期的医疗花销一定是远远小于中后期疾病治疗的。但基于中国的庞大人口和老龄化趋势，成规模的重大疾病早期筛查会涉及到人均医疗费用大幅度增高、指定筛查仪器的加剧消耗等等问题，从医疗机构端到民生经济层面，是否做好了充足应对准备，这是一个有待确认的问题。

　　从另一个解决方案看，家庭医疗、社区医疗等为单位的入户医疗，方便了各类医疗资源下沉和分发到相关“分子”中。如果可以从技术层面，引进大众化的重大疾病早期筛查手段，那每一个“分子”均可从中获益。而事实上，科技医疗的技术壁垒在最近的一年里也屡屡破壁。究其原因，无疑是《“健康中国2030”规划纲要》的国家政策推动下，为“万商皆医”的市场发展格局奠定了基础。去年8月，腾讯发布了AI医学影像产品腾讯觅影，利用人工智能医学影像技术辅助医生对早期食管癌进行筛查，凭借这项技术进军医疗人工智能。另外，还有百度医疗大脑，阿里ET医疗大脑等，BAT三巨头纷纷在医疗核心领域做下大布局。尽管还没有实现技术入户的完全落地，但是在医疗产业与新技术逐渐融合的大趋势下，新型医疗技术正在完成从“量变”到“质变”价值凝练的开端，一些无法体现普惠收益的技术将逐步沉底。

　　同时，家庭医疗对于慢性病的监控筛查在技术引领下也正走向了全民阶段。如针对国内慢性病“第一杀手”的高血压，家庭用电子血压计第一品牌欧姆龙就在实现仪器+蓝牙+大数据的融合方面，为高血压疾病的科学监控和筛查提供了动态监测。其中的必要性在于慢性病的不稳定性会受到周围环境、患者状态以及其他外部条件的影响产生浮动数据。而这些浮动性、即时性的数据从临床诊断层面，是无法为医生确诊病情状态提供有力证明的。而在蓝牙和大数据的曲线记录下，慢性病的真实情况变得更为直观和有力。

　　全民科普，深化国民对慢性病的理性以及全面认识

　　尽管把矛头对准心血管和糖尿病后，将近会有5亿患者从中收益，但是这依然只是一个开始。根据最新流行病学调查结果显示，目前我国40岁以上人群慢阻肺患病率为13.7%，患者数量紧随高血压和糖尿病，也已经达到约1亿人，成为中国第三大常见慢性病。而比起慢阻肺本身更为糟糕的是，当高血压、糖尿病等显性慢性病被列上议程后，以慢阻肺为首，本就属于公众知晓率低、诊断率低且早期病症相对较为隐匿的慢性病，会变得更容易被轻视和疏忽，尤其对于老年病患群体。据中国工程院院士钟南山介绍，慢阻肺很容易被误以为是普通感冒或咳嗽，或认为老年人惯有的咳嗽或走路气喘症状，一旦思维成定势，就容易错过最佳治疗时机，等到确诊时，大多数患者的疾病已进展到中晚期。更为严苛的是，从目前阶段来看，还无法通过家庭医疗设备的早期筛查来完成慢阻肺的确诊。惟有充分了解慢阻肺的早期病症，并及时去医院做肺功能筛查才可以对该疾病进行及时确诊和治疗。而从这个逻辑来看，对慢性病的防治工作，走在技术更前端的，应该是全民对于各类慢性病的理性及全面认识。

　　进一步去说，在分级诊疗的推行过程中，这一点也显得颇为重要。医院端、政府端需要完成和建立的是大中小医疗机构的责任界定和职责明确，但在患者层次，自发的能够辨识自身疾病应当去往那个层级的医疗机构或者单位进行治疗，是更务实和积极的推动方向。举慢阻肺的例来说，目前依然主要用支气管舒张药剂作为主流治疗方法，但除此以外，患者还需要依靠大量辅助治疗来进行疾病控制，大量老年患者一大日常要务就是奔波各级医院进行吸氧治疗，但事实上，足不出户，一台家用制氧机就能完成。而市面上，一台欧姆龙制氧机的性价比远远高于不停奔波医院去做吸氧治疗的价值，这其中的差异并不来自于仪器的差异，就取决于患者自身对于疾病的认知程度。

　　故而，如何实现对全民进行有效科普，深化国民对重大疾病以及慢性病的理性全面认识，会成为未来推行慢性病的治疗、重大疾病的防治过程中，我们最需要面对的问题。